CAMBROOKEcare Club

Eine Auswahl möglich. Falls du mehrere PKU's anmelden möchtest, bitte für jede/n ein Formular ausfüllen oder uns im Gespräch mitteilen.

(Mehrfachauswahl möglich)

Keine Angst, wir schicken nur relevante Informationen zu Produkten, Angeboten und Neuigkeiten, maximal 1x / Monat.

Abtretungserklärung zur Direktbelieferung und Kostenabklärung Ich mache von der Möglichkeit der direkten Belieferung durch MICA Nutrition Gebrauch. MICA Nutrition darf in diesem Zusammenhang eine Abklärung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse bzw. Krankenversicherung veranlassen. Deshalb bin ich damit einverstanden, dass MICA Nutrition oder unsere Partner-Apotheke (Severin-Apotheke in Denzlingen) die mich betreffenden Daten an meine Krankenkasse bzw. -versicherung zum Zwecke der Abklärung der Kostenübernahme oder zur Abrechnung übermittelt. Optional, falls gewünscht: Ich bin damit einverstanden, dass mein Arzt / meine Ernährungsfachkraft zu diesem Zweck das Rezept per Post an MICA Nutrition sendet, oder schon vorab per verschlüsselter E-Mail oder per Fax als Kopie, damit eine rasche Belieferung erfolgen kann. Diese Erklärung kann ich jederzeit widerrufen.

Für die Mitgliedschaft im CambrookeCareClub: Einverständniserklärung zur Datenübermittlung zu dem Zweck der Direktbetreuung Ich bin damit einverstanden, dass meine o.a. Daten sowie Informationen über die verordneten Produkte zur medizinischen Ernährung (Produkt und Menge) von MICA Nutrition an Cambrooke übermittelt werden dürfen. Die Verarbeitung meiner Daten erfolgt ausschließlich zu meiner Unterstützung innerhalb des CAMBROOKEcare-Clubs und eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt. Diese Erklärung kann ich jederzeit widerrufen.